Neurinoma do Ângulo Ponto-Cerebelar (Neurinoma Vestibular)

             O Neuroma acústico é um tumor benigno que se origina das bainhas que recobrem o oitavo nervo craniano (Nervo Vestíbulo-Coclear). Esse nervo, exclusivamente sensitivo, é composto por dois nervos distintos: o nervo coclear responsável pela percepção auditiva e o nervo vestibular responsável pelo equilíbrio. Por sua vez, o nervo vestibular consiste em um ramo superior, que corre em contato próximo com o nervo facial, e um ramo inferior, que corre em contato com o nervo coclear. Este último nervo origina-se da cóclea, enquanto os nervos vestibulares superiores e inferiores surgem dos órgãos responsáveis ​​pelo equilíbrio (vestíbulo, canais semicirculares, utrículo e sáculo). Os 4 nervos em questão (2 vestibulares, cocleares e facial) percorrem um pequeno canal ósseo (canal auditivo interno) por cerca de 1 cm antes de entrarem no canto ponto-cerebelar e atingirem o tronco encefálico, parte do cérebro de onde se originam os nervos cranianos. Como mencionado, o sétimo nervo craniano ou nervo facial, responsável pelos movimentos da face do mesmo lado, também passa por esse canal junto com vasos sanguíneos importantes.

            O Neurinoma ou Schwannoma do oitavo nervo (indevidamente denominado acústico) surge da bainha que cobre um dos dois nervos vestibulares (em mais de 70% dos casos do inferior), geralmente dentro deste canal ósseo.

            No que se refere ao tratamento cirúrgico desta neoplasia, este faz uso da técnica microcirúrgica (microcirurgia), que é a técnica cirúrgica que se utiliza do microscópio operatório. Consiste em gestos cuidadosos e precisos, realizados com instrumentos dedicados. O conhecimento profundo da anatomia microcirúrgica e do treinamento apropriado permitem os melhores resultados em termos de remoção e morbidade do tumor.

            Quanto à morbidade associada a este procedimento cirúrgico há correlação com tamanho do neuroma, sua extensão e a relação com o tronco encefálico. Se a remoção cirúrgica total do tumor tiver alta probabilidade de causar déficit facial permanente, após acordo com o paciente e consentimento informado, pode-se decidir deixar um pequeno fragmento da cápsula do tumor no nervo e acompanhar sua evolução com ressonância magnética periódica ou considerar a complementação com radiocirurgia.

1. Pequenos neuromas intracanaliculares (abaixo de um centímetro) com audição preservada total ou parcialmente são a melhor situação para a remoção total e para salvaguardar o nervo facial e o nervo acústico. Em qualquer caso, a atitude de "esperar para ver" com o monitoramento clínico por RMN a cada 6-12 meses também é razoável. Se a audição for perdida completamente, a atitude de espera parece ser ainda mais adequada, deixando a solução cirúrgica para os casos em que o tumor tende a crescer em exames de ressonância magnética programados. Quanto à via cirúrgica utilizada para a remoção, em pacientes com audição preservada a abordagem retrosigmida é preferida, enquanto em pacientes sem audição a melhor via geralmente é a transmastoide-translabiríntica, que não abre o crânio. 

2. Neuromas intra e extracanaliculares (projetando-se no ângulo ponto-cerebelar) abaixo de 2 cm possuem a indicação de tratamento individualizada, considerando a dimensão da lesão, velocidade de cresimento (a depender da existência de exames prévios), estado da audição, considerações clínicas e experiência do serviço e preferências do paciente. Caso a opção cirúrgica tenha sido escolhida, a abordagem retrosigmóide é a escolhida. 

3. Nos pacientes sofrendo de neuromas com um diâmetro maior que 2 - 2,5 cm, salvaguardar a acústica é na maioria dos casos impossível. Embora o nervo possa permanecer intacto em muitos casos, geralmente não permanece funcional. A possibilidade de preservação do nervo facial ainda está presente. Embora haja maior risco de déficit permanente, a paresia transitória é a mais frequente. Também nesses casos, pode-se decidir, na presença de uma importante adesão tumoral ao nervo facial, deixar um pequeno fragmento de neurinoma no nervo e monitorá-lo ao longo do tempo. Em qualquer caso, a possibilidade de retorno da doença é possível, mas rara, visto que a intervenção remove grande parte da conexão vascular ao tumor. Em caso de recorrência da lesão (que no entanto se desenvolve ao longo de muitos anos), o tratamento cirúrgico pode ser reconsiderado. A modalidade de tratamento radiocirúrgica também deve ser discutida caso a caso.

4. Em neuromas gigantes (acima de 3 cm) as relações com o tronco encefálico tornam a remoção (geralmente por via retroigmóide) muito delicada. Porém, o próprio tumor impõe um risco aumentado de compressão de estruturas neurológicas vitais (tronco cerebral e nervos cranianos), além de hidrocefalia (acúmulo do líquido céfalo-raquidiano) por compressão do quarto ventrículo que necessitam tratamento descompressivo. Nestes pacientes a remoção deve, portanto, ser criteriosa e levar em consideração a necessidade de diminuir o efeito que o tumor exerce sobre tronco cerebral ao ocupar espaço. A possibilidade de uma remoção subtotal, "segura", também deve ser discutida. Nessas condições, a hidrocefalia obstrutiva geralmente melhora após a cirurgia. Entretanto, em algumas situações há a necessidade de derivação por outro método (DVPs, DVAs, ETVs).