Tumores da Pineal

O que é?

A glândula pineal é uma estrutura cerebral localizada na parte posterior do terceiro ventrículo, uma das cavidades internas do cérebro que contém líquido cefalorraquidiano (ou líquor).

A glândula pineal é uma estrutura com função endócrina, capaz de produzir e secretar hormônios.

Suas funções ainda são amplamente desconhecidas.

Um dos principais produtos desta glândula é a melatonina. Este hormônio possui um ciclo especial de secreção, pois é secretado apenas à noite. Parece que a luz pode diminuir sua produção. A melatonina desempenha diversas funções no organismo, incluindo a regulação do ritmo sono-vigília e da produção dos hormônios tireoidianos (T3 e T4). Além disso, parece estar envolvida na regulação da função de alguns hormônios hipofisários (por exemplo, FSH e LH).

Os tumores da glândula pineal são patologias raras.

Estima-se que cerca de 1% dos tumores cerebrais intracranianos em adultos e 3-8% dos tumores pediátricos sejam tumores da glândula pineal.

Assim como todas as células presentes no corpo humano, as células que compõem a glândula pineal (por exemplo, pinealócitos) podem sofrer degeneração tumoral. Na região da glândula pineal, os tumores podem ser de vários tipos histológicos e são classificados de acordo com o tipo de célula de origem.

Muito frequentemente, os tumores são de tipo misto e derivam de mais de um tipo celular ao mesmo tempo.

Tumores que derivam de células da linha germinativa: representam a classe mais frequente de tumores da região pineal.

Essas células germinativas são as mesmas células germinativas presentes no testículo e no ovário. Sua presença na região da pineal é pensada para ser devido a fenômenos que ocorrem durante o desenvolvimento embrionário.

Esses tumores ocorrem principalmente na adolescência e em adultos jovens:

a) Germinoma (cerca de 70% de todos os tumores em localização encefálica de origem germinativa).

b) Coriocarcinoma (muito raro)

c) Carcinoma embrionário

d) Tumor do saco vitelino

e) Teratoma maduro, imaturo

Tumores da glândula pineal de tipo parenquimal (30% das neoplasias da pineal): são os tumores que propriamente derivam dos pinealócitos. Estes também afetam principalmente adultos jovens.

São divididos em quatro graus (segundo a classificação da OMS) em relação à progressiva agressividade e invasividade das células tumorais.

a) Pineocitoma, Grau I: (cerca de 45% dos casos)

b) De intermedia diferenciação, Grau II/III: (cerca de 10% dos casos)

c) Pinealoblastoma, Grau IV: (cerca de 45% dos casos) estes são os mais agressivos e frequentemente, no diagnóstico, o tumor substituiu completamente o tecido "saudável" da glândula pineal

d) Existe ainda uma variante muito mais rara: o tumor papilar da glândula pineal, que geralmente se comporta como um tumor de grau II ou III.

Tumores das células gliais (cerca de 25% de todos os tumores):

a) Astrocitoma

b) Oligodendroglioma

c) Glioblastoma

d) Meduloblastoma

e) Ependimoma

f) Papiloma do plexo coroide

Tumores que derivam das células das meninges:

a) Meningioma

Metástases provenientes de carcinomas em diferentes locais: a falta, nesta região, da barreira hematoencefálica (barreira anatômica e funcional presente em quase todo o sistema nervoso entre o tecido neuronal e o sangue) predispõe esta área à possibilidade de implantação de células metastáticas provenientes de tumores em outros órgãos.

No entanto, as metástases na região da pineal são muito raras.

A localização da neoplasia primária pode ser variada, sendo as mais frequentes: pulmão, mama, estômago, rim e pele (melanoma).

Outros tumores: existem outros tumores da região pineal, incluindo hemangiomas, craniofaringiomas, hemangiopericitomas, etc.

Condições não neoplásicas que simulam uma condição tumoral:

a) Cistos epidermoides, cistos dermoides

b) Cisto aracnoide

c) Cisto degenerativo (ou da pineal)

d) Malformações arteriovenosas

e) Angioma cavernoso

f) Aneurismas da veia de Galeno.

Quais são os sintomas

Os tumores da região pineal podem causar sintomas por diferentes mecanismos.

Sintomas relacionados ao aumento da pressão intracraniana: o tumor pode crescer e bloquear por compressão/obstrução o fluxo do líquido cerebrospinal. Essa situação é chamada de hidrocefalia e se manifesta geralmente com dor de cabeça, náusea e alterações do sensorial.

Déficits neurológicos focais, causados pela compressão de estruturas nervosas específicas pelo tumor em crescimento:

a) Síndrome de Parinaud (até 70% dos pacientes podem apresentar um ou mais dos sintomas associados), causada pela compressão pelo tumor da porção dorsal do mesencéfalo, posterior à glândula pineal. Ela inclui um conjunto de sintomas neurológicos caracterizados por uma típica paralisia da capacidade de olhar para cima, retração palpebral e dissociação luz-acomodação (pupilas que não reagem ao estímulo luminoso, mas reagem ao reflexo de acomodação nos movimentos de convergência dos bulbos oculares).

b) Síndrome cerebelar. Devido à posição, o cerebelo e os pedúnculos cerebelares são comprimidos: isso pode causar alterações na marcha, instabilidade, alterações nos movimentos oculares, visão dupla (diplopia) ou falta de coordenação nos movimentos.

c) Em tumores particularmente volumosos, há a possibilidade de que sejam afetadas as estruturas profundas do encéfalo, como o diencéfalo e os núcleos da base, levando às vezes a declínio cognitivo, distúrbios da sensibilidade e da motilidade corporal e síndromes dolorosas.

Uma vez que a glândula pineal está envolvida no controle hormonal e próxima ao centro homeostático-regulador do organismo (hipotálamo), podem ocorrer os seguintes distúrbios:

a) Puberdade precoce, em cerca de 10% dos casos de tumores que aparecem antes da puberdade.

b) Distúrbios eletrolíticos, termorreguladores e de consciência.

Como é diagnosticado

Atualmente, existem muitos métodos que podem ajudar no diagnóstico de um tumor na região da glândula pineal.

Esses métodos são divididos principalmente em dois grupos:

- Exames de imagem (principalmente TC e RM)

- Exames laboratoriais do líquido cefalorraquidiano.

A tomografia computadorizada (TC) do cérebro é capaz de visualizar lesões de grande tamanho ou com calcificações intralesionais. A TC também pode visualizar sinais indiretos da presença do tumor, como dilatações dos ventrículos cerebrais (sinal de hidrocefalia) ou o efeito massa em outras estruturas próximas.

No entanto, a qualidade das imagens ainda é uma limitação importante deste exame.

A ressonância magnética (RM) do cérebro é fundamental no diagnóstico dessa patologia, pois pode fornecer imagens de alta resolução da glândula e das estruturas adjacentes.

Com base em alguns parâmetros, incluindo a presença de calcificações, hemorragia, tamanho da lesão e captação do meio de contraste, o radiologista pode suspeitar de uma doença.

O outro grupo de exames são as avaliações laboratoriais de marcadores tumorais no líquido cefalorraquidiano e no sangue.

Os marcadores são substâncias encontradas em líquidos biológicos que apresentam um aumento significativo de suas concentrações em associação a algumas neoplasias.

Esses exames são importantes não apenas para o diagnóstico de tumores da glândula pineal, mas também para monitorar a resposta ao tratamento e suspeitar de uma recidiva da doença.

Infelizmente, esses marcadores, por mais úteis que sejam, não são sempre confiáveis, às vezes sendo negativos mesmo na presença do tumor.

Portanto, eles devem ser solicitados e avaliados por especialistas no contexto de um processo diagnóstico integrado.

Um dos marcadores tumorais mais importantes é a alfafetoproteína, normalmente presente em quantidades mínimas em um indivíduo saudável, enquanto em alguns tumores, como o teratoma e o carcinoma embrionário, seus níveis podem aumentar significativamente. Outro marcador tumoral importante é a gonadotropina coriônica humana beta (b-HCG), também muitas vezes presente em quantidades mínimas em indivíduos saudáveis, mas muito elevada em pacientes com coriocarcinoma. 

Como é tratado

Hoje em dia, os tumores da glândula pineal continuam a ser um dos desafios intelectuais e técnicos mais estimulantes para o neurocirurgião, considerando tanto a posição anatômica profunda quanto a presença de estruturas vasculares vitais que frequentemente têm relações estreitas com a patologia.

Até algumas décadas atrás, a única terapia proposta para esses tumores consistia na irradiação da lesão após a realização de uma derivação ventrículo-peritoneal no caso de presença de hidrocefalia.

Hoje, na maioria dos casos, a remoção cirúrgica é o tratamento de escolha.

Em alguns tipos histológicos, a cirurgia deve ser seguida por um tratamento radioterápico (clássico ou radiocirúrgico) e/ou quimioterápico.

Especificamente, o tratamento dos germinomas, os tumores mais frequentes, se baseia em uma abordagem multidisciplinar que combina cirurgia (para fins de biópsia-diagnóstico), radioterapia e quimioterapia.

É muito importante avaliar a benignidade ou malignidade do tumor no exame histológico.

Se o tumor for benigno (por exemplo, cistos dermoides e tumores epidermoides), a cirurgia, desde que seja realizada corretamente e com a intenção de radicalidade, geralmente é suficiente e resolutiva.

As formas malignas (incluindo coriocarcinomas e teratomas) exigem pelo menos uma terapia adjuvante, seja pré-operatória, para tentar reduzir a massa a ser removida, ou pós-operatória para o tratamento de eventuais resíduos ou recidivas da doença.

O padrão-ouro, ou a melhor opção terapêutica, é fortemente influenciado pelo tipo de tumor que se está tratando. Enquanto alguns respondem bem ao tratamento radioterápico (como os germinomas), outros são mais resistentes e sempre requerem cirurgia (como teratomas e tumores das células pineais). Portanto, é fundamental uma tipização precisa do tumor, possível apenas com o exame histológico. É boa prática realizar uma biópsia para fornecer informações fundamentais para direcionar de forma precisa as terapias adjuvantes, mesmo nos casos mais complexos do ponto de vista cirúrgico.

A intervenção em si, realizada com o auxílio do microscópio e do neuro-navegador, consiste em alcançar a lesão (possível de várias maneiras, dependendo das características da lesão e da experiência do cirurgião) e removê-la o mais radicalmente possível.

As possíveis complicações deste procedimento são as que acompanham todas as intervenções neurocirúrgicas (fístula liquórica, infecções, hemorragias,...)

Uma vez que uma das possíveis complicações desses tumores é a hidrocefalia, muitas vezes o cirurgião se encontra tendo que enfrentar, além do tratamento do tumor, também o da hidrocefalia.

A prognóstico depende muito da idade dos pacientes e do tipo histológico. Em crianças pequenas, por razões óbvias, a intervenção é mais complexa, enquanto nos idosos as capacidades de recuperação são menores. Nos pinealocitomas, por exemplo, a prognóstico é geralmente muito boa. Nos tumores com comportamento mais agressivo, depende muito da possibilidade de intervenção radical com a cirurgia. Isso é determinado pelo tipo de tumor, tamanho, conformação, eventual envolvimento de vasos e muitos outros parâmetros.